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L’affaire semble en apparence ordinaire : un EHPAD s’est soumis à un contrôle de la Caisse primaire d’assurance maladie qui a relevé des anomalies dans les prestations facturées par l’établissement à l’assurance maladie. La Caisse a estimé que ces prestations entraient dans le forfait global et, à ce titre, qu’elles n’avaient pas à lui être facturées.

Dans le cadre de la phase contradictoire du contrôle initié par la Caisse, cette dernière informe l’établissement qu’il pourrait être redevable d’un indu de près de 20 000 €, avant de ramener cette somme à 3000 € environ ; ce, au regard des observations et pièces produites par l’établissement.

L’établissement a contesté la décision de la CPAM devant la commission de recours amiable qui a rejeté son recours, si bien qu’il n’avait plus d’autres choix que de saisir le pôle social du tribunal judiciaire d’une réclamation motivée dirigée contre la décision de la Caisse et de la Commission afin d’obtenir leur annulation et d’être déchargé des sommes appelées.

La Caisse se fondait en effet sur une circulaires qui, selon elle, permettait d’établir une distinction entre les tarifs intégrés au forfait global et ceux relevant des tarifs de soin partiel selon que le résident aurait séjourné plus ou moins 90 jours au sein de l’établissement. Schématiquement, soit le résident s’était maintenu plus de 90 jours au sein de l’établissement et il était regardé comme un résident permanent et les soins relevaient du forfait global, soit le patient s’était maintenu moins de 90 jours et alors il était regardé comme un résident temporaire et les soins du tarif de soins partiel.

Cette application des textes, et notamment de la circulaire en cause, présentait plusieurs difficultés.

Premièrement, la situation des résidents est réglée par les articles R. 314-164 à R. 314-168 du code de l’action sociale et des familles, qui n’établissent pas de distinction entre les résidents permanents et temporaires.

Deuxièmement, la circulaire en cause n’a pas été prise pour l’application de ces dispositions d’une part, mais surtout elle n’a aucune portée normative, a fortiori pour établir une distinction que la loi n’a pas entendu établir, d’autre part.

Aussi, et troisièmement, le séjour des résidents étant parfois aléatoire, l’établissement soutenait que la Caisse pourrait avoir été conduite à faire une application rétroactive d’une circulaire dépourvue de toute autorité normative en considérant, à compter du 91ème jours, que le résident devait être regardé comme étant un résident permanent dont les soins devaient être pris en charge au titre du forfait global.

Le Tribunal a fait droit à la demande de l’établissement en considérant que :

« Toutefois, il ne résulte pas des articles R.314-164, R.314-166, R.314-167 et R.314-168 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF), comme de ceux concernant les modalités particulières de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, de distinction selon que l’accueil des résidents est permanent ou temporaire ; qu’une circulaire ne saurait distinguer là où la loi ne distingue pas ; que, par ailleurs, la Caisse ne verse aux débats aucune feuille de soins, ni les décomptes des prestations remboursées ».

TJ, Pôle Social, 10 janvier 2022, RG n°20/00333

Thibaut BOUCHOUDJIAN

Docteur en droit public Avocat au Barreau de Besançon Chargé d'enseignement au Conservatoire National des Arts et Métiers